我们侥幸以为
只需我这边有错，应该没关系
同事只错一点点，应该也没关系
可是——
当每个人错一点点
就有可能叠加成无法挽救的致命错误
或许下面这个故事能给我们带来一些启示：
（点击即可观看视频）
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船抵达出事地点时，“环大西洋”号海轮消逝了，21名船员不见了，海面上只需一个救生电台有节拍地发着求救的摩氏码。救援人员看着宁静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的中央到底发作了什么，从而招致这条最先进的船漂浮。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，翻开瓶子，里面有一张纸条，21种字迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。（违背规则，成为事故导火索）
二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干预。（发现了隐患，但没有遏止，没有实行监视职责）
三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。（违背规则，未能保障应急设备有效，打开了最后的逃生之门）
二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。（违背规则，没有立刻改换闭门器。水手区的门是用来挡烟、挡火以至堵水的，一旦发生事故，这道保险屏障能给救火和逃生赢得时间。）
二管轮安特耳：我检查消防设备时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时分再换。（违背规则，没有及时扫除灭火设备的毛病）
船长麦凯姆：起航时，工作忙碌，没有看甲板部和轮机部的保险检查讲演。（最大的错误莫过于船长麦凯姆的保险认识极差，忽视安检程序，不实行保险职责。其他各环节船员的失误，都与船长平常对保险疏与管理有直接关系。工作忙碌是忽视保险的理由吗？）
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，请求换新的。（违背保险规则，拆掉了探头后未及时换装新的探头，致使于房间着火时，无探头报警，延误了扑火时间。）
机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。（又一个忙的没有时间顾保险的。保险隐患不能及时扫除，更没有跟踪此事，管理上的空白置全船于死地。）
效劳生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。（违背“人走灯灭”保险规则。完整没有电器火灾的防备认识，他随手翻开了全船通向天堂的大门。）
大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特中止保险巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。（此时距火灾还有半个小时，克姆普身为全船主要管理干部之一，未实行船长授予的安检义务。假如此时按请求实行保险检查，扫除房间隐患，那么便没有半个小时后的火灾了。）
一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。（谁检查谁担任，未实行检查职责的他们同样负有义务。）
二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。（可见保险检查多么的方式主义，这是不是跟我们工作中的保险检查很像啊。）
机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，由于这是以前也呈现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明缘由。（由于台灯底座较轻，行船中台灯摔落，构成电气短路引发跳闸。事故警兆就这样随意放过。未对跳闸缘由中止排查就送电同样违背了规则。电气相关的事故很多都是跳闸后未排查缘由就送电构成的。）
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱翻开通风阀。（又一个事故警兆被放过。发现异味未中止平布置查，同样违背规则。翻开通风阀加速了明火的蔓延。）
大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都保险吧？” （大厨史若也是个保险淡薄的人，他仅确认了厨房未起火，而没有提示检查船上其它部位）
二厨乌苏拉：我回答，我也觉得空气不好，但觉得我们这里很保险，就继续做饭。（发现异味，没有提示有关船员，更没有向大副和船长讲演。）
机匠努波：我接到马辛电话后，翻开通风阀。（他没有向有关人员提出检查的意见，而是翻开通风阀，实践上是向火区翻开了鼓风机。）
管事戴思蒙：14点半，我召集一切不在岗位的人到厨房辅佐做饭，晚上会餐。 （我们看到这些人面对事故警兆时态度，漠视、轻视、忽视就没有一个注重。保险认识淡薄如斯。）
医生莫里斯：我没有巡诊。 （未实行职责。假定坚持例行巡诊，不只理查德房间着火能够发现，而且还能够发现许多舱室在冒烟，但是这最后一次发现火情的机遇也丧失了）
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 （未实行职责电工荷尔因本是晚上值班的，假如他据守岗位，坚持巡查，必定会发现电线起火。）
最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间曾经烧穿，一切糟糕透了，我们没有措施控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。
从21种字迹的绝笔字条的描画，我们不难勾勒出事故整个过程：
3月23日13点，效劳生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，然后离去。
14点，由于海浪惹起船身的晃动，招致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。惹起跳闸，机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时熄灭的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必定是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以熄灭的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线普通都要躲藏在装修资料的里面，而且出于防火思索，这艘船的装修资料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱翻开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火熄灭，其它房间虽电线着火，介质资料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增招致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。
14点半在火势正在展开时，管事戴思蒙“召集一切不在岗位的人到厨房辅佐做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机遇。
19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆讲演，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挠火势展开到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火疾速经过水手区通道门而串向甲板。
当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：翻开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气息和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长讲演。这时船长不时接到四处着火的讲演，整条船上都是火，而且越来越大。
船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员曾经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的滋味，固然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎样也无法把救生筏放到海里去。
能够想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不迭，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，惹起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更滋长了火势，失望的船员门在船上四处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有阅历的船长认识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时认识到已无回天之力了，失望公开达了第四道也是他船长生活的最后一道命令：把救生电台和写有21种字迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。
我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员保险认识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业规范走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当渎职的船长。由此看来，起火沉船是必定的，保险飞行才是偶尔的。
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